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高額療養費
中電健保独自の給付として「付加給付」があります。
 

 病気やけがで1ヵ月に支払った医療費の自己負担額(医療機関の受診料ごと)が一定額(下表参照)を超えて高額になった場合,その超えた部分を現金給付として払い戻されます。ただし,差額ベッドなどの保険診療の対象とならないものや入院時食事療養費入院時生活療養費は支給対象にはなりません。

  
区分

自己負担限度額

標準報酬月額
83万円以上の人

252,600円+(1ヵ月・1件の総医療費−842,000円)×1%

標準報酬月額
53万〜79万円の人

167,400円+(1ヵ月・1件の総医療費−558,000円)×1%

標準報酬月額
28万〜50万円の人

80,100円+(1ヵ月・1件の総医療費−267,000円)×1%

標準報酬月額
26万円以下の人

57,600円

低所得者
(住民税非課税)

35,400円
 
 
支給申請は?
 

 中電健保で自動的に行うため,申請は不要です。

 
 
支給時期は?
 

 診療月のおよそ3ヵ月後になります。

 
 
70歳未満の高額な入院医療費にかかる窓口負担の軽減について
 

健保組合へ健康保険限度額適用認定証の交付申請を行い,健康保険限度額適用認定証の交付を受けて病院窓口に提示することにより,医療費の3割から高額医療費を差し引いた額(医療費の自己負担限度額)のみを支払うことができます。

 
 
健康保険限度額適用認定証について
 

 70歳未満の方で高額な入院医療費が発生した場合は,病院窓口での支払いを自己負担限度額までにすることができます。

(注)病院によっては,健康保険限度額適用認定証の提示がない場合,入院ができないと促しているところがありますが,提示をしなくても医療を受けることは可能です。その場合には,病院窓口では医療費の3割を支払っていただきますが,後に健保組合から高額療養費の払い戻しを行います。
 
 
支給例
 

入院して1ヵ月の医療費が100万円かかった場合

入院して1ヵ月の医療費が100万円かかった場合

高額療養費の特例
 

特例1 世帯合算(合算高額療養費)

支給条件

支給額

同一月において,被保険者および被扶養者(世帯)の支払った自己負担額のうち,21,000円以上(レセプト単位 )のものが2件以上あるとき。
(公費負担医療および特定疾病を除く)

合算後の自己負担額の額から次の額を控除した額。
(1)標準報酬月額28万〜50万円の人……
   80,100円+(1ヵ月・1件の総医療費−267,000円)×1%
(2)標準報酬月額53万〜79万円の人……
  167,400円+(1ヵ月・1件の総医療費−558,000円)×1%
(3)標準報酬月額83万円以上の人……
 252,600円+(1ヵ月・1件の医療費−842,000円)×1%
請求手続き……自動計算のため不要

 

特例2 高額多数該当世帯

支給条件

支給額

世帯ごとで,高額療養費が支給されるほどの高額な医療費負担が,何度も続くような場合の特例です。

(1)

世帯ごとで,1年間に3回以上高額療養費支給に該当すると……

(2)

4回目以降の自己負担限度額が右記のように緩和されます。

1ヵ月・1件当たりの総医療費
(または特例1による合算後の額)から,
以下の額を控除した額。
標準報酬月額50万円以下の人
……44,400円を控除した額
標準報酬月額53万〜79万円の人
……93,000円を控除した額
標準報酬月額83万円以上の人
……140,100円を控除した額
請求手続き……自動計算のため不要

 

特例3 特定疾病

支給条件

支給額

療養に関する期間が著しく長期にわたり,一定の高額な治療を継続して行うことを必要とする疾病であって厚生労働大臣が定めるもの
(血友病・人工透析治療を要する慢性腎不全・抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群)

自己負担額(レセプト単位)から10,000円を控除した額。
当該疾病にかかる調剤について窓口負担をされた場合は,療養費支給申請書にて健保組合へ申請してください。
※人工透析を必要とする長期患者の自己負担限度額は,70歳未満で標準報酬月額53万円以上の場合,20,000円となります。


 
高齢者の自己負担限度額
 

区分

一部負担

自己負担限度額

個人単位
(外来のみ)

世帯単位
(入院含む)

現役並み所得者
注1

3割

57,600円

80,100円+
(医療費−267,000円)×1%
〔44,400円〕 注4

一般の人

2割
注5

14,000円
(年間上限
144,000円)

57,600円
〔44,400円〕 注4

低所得者U
注2

8,000円24,600円

低所得者T
注3

8,000円15,000円

注1

健康保険の場合、標準報酬月額28万円以上で70歳以上75歳未満の被保険者と、その人の70歳以上75歳未満の被扶養者等

注2

市町村民税非課税である被保険者もしくはその被扶養者等

注3

被保険者およびその被扶養者全員が市町村民税非課税で、所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす人等

注4

[ ]内は,直近12ヵ月間に同じ世帯で3ヵ月以上高額医療費に該当した場合の4ヵ月目以降の金額です。

注5

誕生日が昭和19年4月1日以前の方は1割負担となります。

75歳になって後期高齢者医療制度の被保険者となった月(75歳の誕生日がその月の初日の場合は除く)の自己負担限度額(個人単位)については、特例として上表の額の2分の1の額が適用されます(後期高齢者医療制度における自己負担限度額も2分の1の額となります)。また、その被扶養者が国民健康保険等に移行する場合も同様です。

 

自己負担額計算の基準

(1)暦月ごとに計算
 月の1日から末日までの受診について1カ月として計算します。たとえば,6月中旬から7月中旬に入院し,総医療費で自己負担限度額を超えていたとしても,この場合は6月分と7月分で別 に計算することになりますから,それぞれの月で自己負担限度額を超えていなければ,高額療養費支給の対象になりません。
 なお,同一月内にいったん退院して、またそこへ再入院したような場合は、合わせて計算されます。

(2)病院・診療所ごとに計算
 たとえば,同時期にA・B2つの医療機関にかかっていたとしても,自己負担額の算定は医療機関別になります。

(3)歯科は別
 内科や外科などとともに,同じ病院または医療機関内の歯科にもかかっている場合,歯科のみ単独で計算することになります。

(4)入院と通院
 一つの医療機関でも,入院と通院は別に算定します。