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出産育児一時金(医療機関等への直接支払制度)
 

 被保険者(または被扶養者)の出産の際に,出産費用の補助として「出産育児一時金」が支給されます。
 平成21年10月から,新たに「出産育児一時金の医療機関等への直接支払制度」が創設され,窓口負担を軽減できるようになっています。

※「出産育児一時金の医療機関等への直接支払制度」等に関するQ&Aについて掲載しています。こちらをご覧ください。

  
支給額は?

 産科医療補償制度に加入する医療機関等で出産した場合,一児につき42万円(双生児の場合は2人分で84万円)。

制度未加入の医療機関等で出産した場合や在胎週数第22週未満の出産の場合の支給額は40万4,000円です。

 
 

産科医療補償制度とは?
 産科医療補償制度は、通常の妊娠・分娩にもかかわらず生まれた子どもが脳性麻痺を発症した場合に、補償金として3,000万円(一時金600万円と20年間の分割金2,400万円)が支払われる制度です。
 補償の対象となるのは、原則として出生体重が1,400g以上かつ在胎週数32週以上の出産であり、身体障害者等級1・2級相当の脳性麻痺の重症児の場合です(補償対象基準は出生した日により異なります。詳しくは「産科医療補償制度(公益財団法人日本医療機能評価機構)」のサイトをご参照ください)。
 産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産する人(死産を含み、在胎週数第22週以降の場合に限ります)は、この制度の対象となり「登録証」が交付されます。また、制度の掛金負担分として、出産育児一時金の支給額に1万6,000円の加算がされます。

 
 
支給の条件

 妊娠4カ月(85日)以上を経過した後の生産・死産を問わず支給されます。
※異常分娩(子宮外妊娠など)の場合,検査や治療は健康保険扱いとなります。

 
 
出産育児一時金の医療機関への直接支払制度
〜出産費の窓口負担が軽減されます〜
 

 平成21年10月から窓口で出産費をできるだけ現金で支払わなくても済むようにすることを目的として,「出産育児一時金の医療機関等への直接支払制度」が創設されました。
 この制度では,被保険者と病院,診療所または助産所(「医療機関等」という)が出産育児一時金の支給申請および受け取りにかかる代理契約を結ぶことによって,医療機関等が被保険者に代わり,出産育児一時金の支給額を限度として支給申請および受け取りを行うことになります。
 これにより,直接支払制度を利用する場合は,窓口で出産費から出産育児一時金の支給額を差し引いた額を支払うだけで済むようになります。また,出産費が出産育児一時金の支給額に満たない場合は,差額が健康保険組合から支払われます。

医療機関等によってはこの制度を利用できない場合もあります。

 
 
出産育児一時金の医療機関への直接支払制度の事務フロー(概要)
 
出産育児一時金の医療機関への直接支払制度の事務フロー(概要)
 

@

出産者は医療機関等から直接支払制度について説明がありますので,制度を利用するか否かについて決定してください。
直接支払制度を利用する場合は,

(1)

医療機関等へ入院の際に「保険証」を持参し,提示してください。

(2)

「出産育児一時金の申請・受取に係る代理契約」に係る文書を医療機関と2通取り交わしてください(1通を被保険者,もう1通を医療機関等が保管します)。

A

出産

B

退院時,出産費用の内訳を記した明細書が交付されます。
出産費用が出産育児一時金の支給額を上回る場合は,その差額を医療機関の窓口でお支払いください。
なお,資格喪失後の出産育児一時金の支給を希望する場合は,加入していた健康保険組合が発行する証明書類も提示します。

明細書は後日,出産育児一時金の差額分を申請するとき,もしくは直接支払制度を利用しなかったときに出産育児一時金の支給申請を行う際に必要となります。

 

C〜Fの説明については省略。

G

出産費用が出産育児一時金の支給額より少なかった場合は,「出産育児一時金請求書」に,
(1)出産育児一時金の申請・受取に係る代理契約に係る文書
(2)出産費用の内訳を記した明細書
を添付して,健康保険組合へ支給申請を行ってください。

H

Gの支給申請に基づき,健康保険組合は出産育児一時金の差額分を支給します。

Gの支給申請がない場合でも,差額分の受け取りは可能です。健康保険組合において,医療機関等からの請求に基づき(出産から1〜2ヵ月後),その差額分を算定し,自動で支払い手続きを実施します。
なお,医療機関等からの請求前にその差額分の給付の受け取りを希望される場合は,健康保険組合へご相談ください。

 
 
直接支払制度を利用しない場合や海外出産等の場合

 直接支払制度を利用しない場合や海外出産等の場合は,従来どおり退院時に出産費用の全額を医療機関の窓口にて精算していただき,別途健康保険組合へ出産育児一時金の支給申請を行ってください。詳しくはこちらをご覧ください。

 

出産育児一時金請求書  書類の提出先(重要)