被扶養者異動届
注：中国電力および中国電力ＮＷの被保険者は，新従業員システムにより提出してください。
被扶養者認定の際の記入例
被扶養者削除の際の記入例
国内居住要件の例外認定の際の記入例
国内居住要件の例外解除の際の記入例
扶養状況届（子の出生のとき）
扶養状況届（子の出生以外のとき）
収入見込証明書 ※勤務先事業主に証明を依頼してください。
被扶養者認定の際に添付が必要な書類一覧
被扶養者異動届提出の際に 添付が必要な書類一覧
サイズ指定 なし
各書式はPDFファイル形式です。PDFファイルのご利用には，Adobe Acrobat Readerが必要です。
ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は，別ウインドウに申請書式が開かれますので，そのまま印刷してご利用ください。
お使いのパソコンにAcrobat Readerがない場合は，下のボタンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし（無償でダウンロードできます），お使いのパソコンにインストールのうえご利用ください。
在職中の方は事業主経由で健保組合へ提出してください。
当サイトに掲載されていない申請書式については，健保組合または所属の事業所健保事務担当者にお問い合わせください。
申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。
異なるサイズや裏紙使用による申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
