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申請・届出書式のダウンロードページ
 

任意継続被保険者資格取得(喪失)申請書 兼 住所変更届
預金口座振替依頼書
被扶養者異動届
扶養状況届

任意継続被保険者
資格取得(喪失)申請書
兼 住所変更届

書式本体(PDF)

A4

記入例(PDF)

預金口座振替依頼書
(毎月納付(口座振替)を
選択された方のみ
上記申請書と併せて提出)

書式本体(PDF)

A4

記入例(PDF)

被扶養者異動届

書式本体(PDF) A4

資格取得の際の記入例

記入例(PDF)

資格喪失の際の記入例

記入例(PDF)
扶養状況届(任意継続) 書式本体(PDF) A4
記入例(PDF)

被扶養者異動届提出の際に
添付が必要な書類一覧

書式本体(PDF)

サイズ指定
なし



使用にあたって
  • 申請書式はPDFファイル形式です。PDFファイルのご利用には,Adobe Acrobat Readerが必要です。

  • ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は,別ウインドウに申請書式が開かれますので,そのまま印刷してご利用ください。

  • お使いのパソコンにAcrobat Readerがない場合は,下のボタンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし(無償でダウンロードできます),お使いのパソコンにインストールのうえご利用ください。

ご注意!
  • 在職中の方は事業主経由で健保組合へ提出してください。 
    書類の提出先(重要)
  • 当サイトに掲載されていない申請書式については,健保組合または所属の事業所健保事務担当者にお問い合わせください。

  • 申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。

  • 異なるサイズや裏紙使用による申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。