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療養費支給申請書

療養費支給申請書

書式本体(PDF)

A4

立て替え払いの際の記入例

記入例(PDF)

治療用装具製作の際の記入例

記入例(PDF)

海外診療の際の記入例

記入例(PDF)
特定疾病調剤負担の際の記入例 記入例(PDF)
弱視等治療眼鏡の購入の際の記入例 記入例(PDF)

調査に関わる同意書
※海外診療の際に必要となります

書式本体(PDF) A4
記入例(PDF)
療養費支給申請書・同意書(はり・きゅうの場合) 書式本体(PDF) A4
はり・きゅうの場合の記入例 記入例(PDF)
療養費支給申請書・同意書(あんま・マッサージの場合) 書式本体(PDF) A4
あんま・マッサージの場合の記入例 記入例(PDF)

使用にあたって
  • 申請書式はPDFファイル形式です。PDFファイルのご利用には,Adobe Acrobat Readerが必要です。

  • ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は,別ウインドウに申請書式が開かれますので,そのまま印刷してご利用ください。

  • お使いのパソコンにAcrobat Readerがない場合は,下のボタンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし(無償でダウンロードできます),お使いのパソコンにインストールのうえご利用ください。

ご注意!
  • 書類は健保組合へ提出してください。 
    書類の提出先(重要)
  • 当サイトに掲載されていない申請書式については,健保組合または所属の事業所健保事務担当者にお問い合わせください。

  • 申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。

  • 異なるサイズや裏紙使用による申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。