中国電力健康保険組合ホームページ
健康保険組合のご案内
人生のできごとで検索
病気やけがをしたときの検索
申請書・届出一覧
健康づくり事業
介護保険について
健康保険エキスパート検索
個人情報保護の取組み
お役立ちリンク集
HOME
 
申請・届出書式のダウンロードページ
 

患者の移送費に関する書式

移送費承認申請書

書式本体(PDF)

A4

記入例(PDF)

移送費請求書

書式本体(PDF)

A4

記入例(PDF)


使用にあたって
  • 申請書式はPDFファイル形式です。PDFファイルのご利用には,Adobe Acrobat Readerが必要です。

  • ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は,別ウインドウに申請書式が開かれますので,そのまま印刷してご利用ください。

  • お使いのパソコンにAcrobat Readerがない場合は,下のボタンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし(無償でダウンロードできます),お使いのパソコンにインストールのうえご利用ください。

ご注意!
  • 書類は健保組合へ提出してください。 
    書類の提出先(重要)

  • 当サイトに掲載されていない申請書式については,健保組合または所属の事業所健保事務担当者にお問い合わせください。

  • 申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。
  • 異なるサイズや裏紙使用による申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。