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第三者行為に関する書式

交通事故によるけがの治療

第三者行為による傷病届(交通事故)
および
事故発生状況報告書

書式本体(PDF)

A4

記入例(PDF)

念書

書式本体(PDF)

A4

記入例(PDF)

誓約書

書式本体(PDF)

A4

記入例(PDF)

交通事故以外のけがや病気の治療

第三者行為による傷病届
(交通事故以外)

書式本体(PDF)

A4

記入例(PDF)

念書

書式本体(PDF)

A4

記入例(PDF)

誓約書

書式本体(PDF)

A4

記入例(PDF)


使用にあたって
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  • お使いのパソコンにAcrobat Readerがない場合は,下のボタンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし(無償でダウンロードできます),お使いのパソコンにインストールのうえご利用ください。

ご注意!
  • 書類は健保組合へ提出してください。 
    書類の提出先(重要)

  • 当サイトに掲載されていない申請書式については,健保組合または所属の事業所健保事務担当者にお問い合わせください。

  • 申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。

  • 異なるサイズや裏紙使用による申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。