任意継続被保険者資格取得申請書 預金口座振替依頼書 被扶養者異動届 扶養状況届
任意継続被保険者 資格取得申請書
任意継続被保険者 住所変更届
預金口座振替依頼書 （毎月納付（口座振替）を 選択された方のみ 上記申請書と併せて提出）
被扶養者異動届
被扶養者認定の際の記入例
被扶養者削除の際の記入例
扶養状況届（子の出生のとき）
扶養状況届（子の出生以外のとき）
収入見込証明書 ※勤務先事業主に証明を依頼してください。
添付が必要な書類一覧
被扶養者異動届提出の際に 添付が必要な書類一覧
サイズ指定 なし
任意継続資格喪失に係る書類
任意継続の資格取得後２年経過による喪失は申請不要です。 資格喪失事由が申出による場合，「健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書」を健保組合が受理した日の属する月の翌月１日に資格喪失となります。 資格喪失後に保険証の返却をお願いします。 保険料の返還については別途行います。 喪失事由については，任意継続被保険者制度をご参照ください。
任意継続被保険者 資格喪失申請書 および 請求書
就職の場合の申請書記入例
申出の場合の申請書記入例
就職の場合の請求書記入例
申出の場合の請求書記入例
申請書式はPDFファイル形式です。PDFファイルのご利用には，Adobe Acrobat Readerが必要です。
ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は，別ウインドウに申請書式が開かれますので，そのまま印刷してご利用ください。
お使いのパソコンにAcrobat Readerがない場合は，下のボタンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし（無償でダウンロードできます），お使いのパソコンにインストールのうえご利用ください。
当サイトに掲載されていない申請書式については，健保組合または所属の事業所健保事務担当者にお問い合わせください。
申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。
異なるサイズや裏紙使用による申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
