患者の移送費に関する書式

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• 書類は健保組合へ提出してください。　
  

• 当サイトに掲載されていない申請書式については，健保組合または所属の事業所健保事務担当者にお問い合わせください。

• 申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。

• 異なるサイズや裏紙使用による申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。