傷病手当金支給申請書
当健康保険組合加入前に加入していた医療保険があった場合（国民健康保険は除く） ※初回申請時のみ傷病手当金請求に伴う医療保険加入状況等報告書
傷病手当金の申請期間の初日の属する月を含む12か月の間に，勤務先に変更があったとき傷病手当金・出産手当金に係わる 勤務先等変更届出書
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書類は健保組合へ提出してください。
当サイトに掲載されていない申請書式については，健保組合または所属の事業所健保事務担当者にお問い合わせください。
申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。
異なるサイズや裏紙使用による申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
