埋葬料請求書・被扶養者異動届 注：家族死亡の場合，中国電力および中国電力ＮＷの被保険者は，新従業員システムにより提出してください。
家族（被扶養者）が死亡した場合の記入例
本人（被保険者）が死亡した場合の記入例
被扶養者異動届 （被保険者本人の死亡の場合，提出不要）
申請書式はPDFファイル形式です。PDFファイルのご利用には，Adobe Acrobat Readerが必要です。.
ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は，別ウインドウに申請書式が開かれますので，そのまま印刷してご利用ください。
お使いのパソコンにAcrobat Readerがない場合は，下のボタンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし（無償でダウンロードできます），お使いのパソコンにインストールのうえご利用ください。
書類は健保組合に提出してください。ただし，在職中の方の被扶養者異動届は事業主経由で健保組合へ提出してください。
当サイトに掲載されていない申請書式については，健保組合または所属の事業所健保事務担当者にお問い合わせください。
申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。
異なるサイズや裏紙使用による申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
