給付金銀行振込依頼書
注：死亡による退職以外の場合，中国電力および中国電力ＮＷの被保険者は，新従業員システムにより提出してください。

• 申請書式はPDFファイル形式です。PDFファイルのご利用には，Adobe Acrobat Readerが必要です。

• ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は，別ウインドウに申請書式が開かれますので，そのまま印刷してご利用ください。

• お使いのパソコンにAcrobat Readerがない場合は，下のボタンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし（無償でダウンロードできます），お使いのパソコンにインストールのうえご利用ください。

  

• 在職中の方は事業主経由で健保組合へ提出してください。　
  

• 当サイトに掲載されていない申請書式については，健保組合または所属の事業所健保事務担当者にお問い合わせください。

• 申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。

• 異なるサイズや裏紙使用による申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。