申請書一覧
【重要】各種手続きにおける書類の提出先
各種手続きにおける書類の提出先は次のとおりです。
| 書類の区分 | 提出先 |
|---|---|
| 所属の事業所経由で健康保険組合に提出するもの | 各社の健康保険主管箇所 |
| 直接健康保険組合に提出するもの | 〒730-0041 広島市中区小町4番33号 中電ビル2号館3階 中国電力健康保険組合 |
- （注）個人情報保護の取組みに伴い、法令により事業主を経由して提出することが義務付けられているもの等を除き、健康保険組合に直接書類を提出することになっています（詳細は個々の手続きページをご覧ください）。
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 健康保険 資格取得・喪失証明書 交付依頼書 | 記入例 |
被扶養者異動届
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記入例（被扶養者認定） 記入例（被扶養者削除） 記入例（国内居住要件の例外認定） 記入例（国内居住要件の例外解除） |
| 扶養状況届（子の出生のとき） | 記入例 |
| 扶養状況届（子の出生以外のとき） | 記入例 |
収入見込証明書
|
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| 被扶養者異動届の添付書類一覧表 | |
被保険者（被扶養者）氏名変更届
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記入例 |
| 被保険者証 き損・紛失届 |
記入例（き損） 記入例（紛失） |
| 資格確認書等の直接交付依頼書 | 記入例 |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | 記入例 |
| 資格確認書（再）交付申請書 | 記入例 |
| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | 記入例 |
| 任意継続被保険者 資格取得申請書 | 記入例（取得） |
| 任意継続被保険者 住所変更届 | |
預金口座振替依頼書
|
記入例 |
| 任意継続被保険者 資格喪失申請書 および 請求書 |
記入例（就職の場合の申請書） 記入例（申出の場合の申請書） 記入例（就職の場合の請求書） 記入例（申出の場合の請求書） |
| 一部負担金等（減額・免除）申請書 | 記入例 |
| 一部負担金等還付請求書 | 記入例 |
| 代行領収書 | 記入例 |
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 人間ドック受診申込書（被保険者（本人）用） | |
| 人間ドック受診申込書（被扶養者（家族）用） | |
| 人間ドック受診申込書（被保険者産業医指示）※35才未満 | |
| PET検査費用補助申請書 |